В Україні культура медичної реабілітації лише формується. Раніше вона асоціювалася переважно з відпочинком у санаторіях, але зараз фокусується на доказових методах в медицині. Пише parlament.ua.
Зміст
- За три роки війни в Україні не змінилася модель підготовки реабілітологів
2. 2022-й – був роком ампутацій, в 2024-му переважали політравми
3. Реабілітація та підготовка до протезування
МОЗ гарантує доступ до реабілітаційної допомоги як у державних, так і приватних закладах, проте система ще далека від ідеалу. Так, за даними дослідження ГО «Принцип» (2024), 42% військових не змогли отримати належну реабілітацію або стикнулися з її недостатньою тривалістю, а 24% зазначили хаотичність процесу. Переведення між закладами нерідко залишається незрозумілим і не завжди відповідає потребам пацієнтів, говориться в дослідженні.
Київський інститут реабілітації почав приймати перших військовослужбовців в травні 2022 року. За цей час тут пройшли реабілітацію понад 3400 пацієнтів. Крім того, отримали консультацію ще понад 1500. Всі військовослужбовці тут проходять лікування на безоплатній основі. На початку засновники клініки інвестували власні кошти, потім знайшлись благодійники з Австралії.
Від початку повномасштабного вторгнення в Київському інституті реабілітації накопичили великий досвід роботи з пацієнтами після воєнних поранень. Ми розпитали головного лікаря закладу Андрія Паламарчука про проблеми реабілітації військових в Україні.
За три роки війни в Україні не змінилася модель підготовки реабілітологів
Розкажіть, на чому спеціалізується ваша клініка?
Наша спеціалізація – реабілітація поранених у військовий час. У клініці ми зосереджуємося на двох основних напрямках: відновленні після неврологічних ушкоджень, зокрема пошкоджень периферичних нервів через мінно-вибухові травми, та пост травматологічній реабілітації.
На жаль, поняття фізичної реабілітації в нашій країні досить розмите, але для мене воно має чіткі межі та конкретну мету. Якщо говорити, про відмінність між реабілітацією військових та цивільних, то це — фактор часу. Важливо визначити, скільки має тривати відновлення, які методи найефективніше повертають людину до попереднього рівня фізичних можливостей, щоб вона могла знову виконувати бойові завдання. У цьому випадку реабілітація мусить мати чіткі часові рамки і стадійність в застосуванні фізичних, фармакологічних засобів.
В яких випадках треба проводити реабілітаційні заходи після поранення і коли слід їх починати?
Реабілітація потрібна, щоб відновити фізичні функції після травми аби якомога більше повернути їх людині, щоб підвищити незалежність та здатність самостійно обслуговувати себе, вміння виконувати складні задачі. Якщо в ідеалі, то первинну реабілітацію слід починати з перших днів після оперативного лікування. Чим раніше почнемо, тим кращий результат потім отримаємо.
Наприклад, можна почати розробляти суглоби, щоб зберегти об’єм рухів в руках, ногах. Такі процедури робляться автоматично, для них не потрібно багато ресурсів — є апарати, які допомагають робити примітивні рутинні тривалі рухи. Або це роблять і фізичні терапевти. Але так як існує банальний дефіцит кадрів і, в цілому, рутинна людська робота на даному етапі є вже атавізмом, то бажано просто забезпечити заклади охорони здоров’я даними девайсами, щоб знову ж таки не гаяти часу задля швидшого заживлення пошкоджених тканин.
Міністр охорони здоров’я Віктор Ляшко в одному з інтерв’ю ЗМІ розповідав, що реабілітологів в країні не вистачає, тому що де-факто люди, здобувши освіту, не приходили в систему, тобто не йшли працювати за професією. При цьому в МОЗ наголошують, що такої «вузької» лікарської професії як «реабілітолог» не існує, адже реабілітація — комплексний процес, у якому неможливо обмежитись лише одним спеціалістом, тому працює мультидисциплінарна команда фахівців. То роз’ясніть, існує чи ні?
Річ у тім, що сама модель підготовки реабілітологів ще не скоригована в умовах війни. В Україні навчають на фізичних терапевтів та лікарів ФРМ. Але багато фахівців не мають саме медичної спеціалізації. Тобто, наприклад, не всі заклади освіти забезпечують фізичних терапевтів клінічними медичними базами в освітньому процесі.
При цьому в деяких країнах Європи давно існують програми підготовки лікарів-реабілітологів. А у нас не дивлячись на те, що вже пішов четвертий рік війни, досі немає української моделі підходу до реабілітації, ми спираємось на російську або навіть модель радянських часів. І досі класичний набір для реабілітації в нашій країні – це сходи, бруси, м’ячі.
На лікарів-реабілітологів не навчають. Їх зовсім немає в Україні. Тобто питання реабілітолога в країні зараз — це питання фахівця, який володіє медичною реабілітацією на рівні вузької спеціалізації – кардіології, неврології, травматології, онкології тощо. Якщо всього цього немає – породжується хаос в галузі, який за таких обставин буде тільки розростатись. В кінцевому ж рахунку основними заручниками будуть пацієнти.
Якщо ж говорити про те, чим ми займаємось в інституті, – це все «не доказово» саме в Україні. Таку позицію висловлює з 2022 року велика група популістів в галузі. Але, вибачте, доказувати – на це немає часу. Всі фізіотерапевтичні засоби, які ми використовуємо в нашій практиці, – американські чи європейські. Щоб їх імплементувати в наших реаліях, тре6а не тільки придбати, але ще й отримати відповідну освіту за кордоном.
Якщо спеціалістів-реабілітологів не існує, з ким тоді ви працюєте?
Ми знаходимо спеціалістів, навчаємо, передаємо свій досвід. Але тут проблема ще в тому, що ми не можемо гарантувати їм в нинішніх умовах бронювання. Тож іноді так буває, що наші навчені спеціалісти потім уходять в державні клініки. Ми звертались до МОЗ з проханням дозволити бронювати наших лікарів, але нам відмовляли, тому що наша клініка немає контракту з НСЗУ (Національна служба здоров’я України). Невеличкій клініці отримати такий контракт майже нереально. А крім того, вимоги від НСЗУ постійно змінюються – як тільки ми виконали одні, з’являються нові.
Крім проблеми відсутності програми підготовки фахівців, я б ще додав, що у нас в самому визначенні реабілітації немає чітких меж, а без цього завжди буде безлад. Ну, наприклад, у нас реабілітацією називають майже всі засоби з альтернативної медицини. І це не те, що потрібно для відновлення фізичних функцій організму.
Ще одна проблема в цій галузі: популізм, тобто підміна понять. Кінцева мета медичної реабілітації у воєнний час – повернення людини на фронт або у цивільне життя, якщо ми говоримо про ветеранів. Вона має бути обмежена певним часом. Якщо ні, то починається – санаторій, заняття спортом і всілякі інше «замилювання очей».
Я, наприклад, проти того, щоб фізична реабілітація заміщувалась спортом. Скажімо, приходить пацієнт з куксою (частина кінцівки, що залишається після ампутації), а йому замість медичної реабілітації пропонують заняття спортом. Проте це може загрожувати віддаленими наслідками. Тому, що тканини – нерви, шкіра, кістка – загоюються кожна за своїм фізіологічним алгоритмом. Якщо не дотримуватися правильного алгоритму відновлення базових фізіологічних функцій, наприклад, ходьби, вважаючи, що вона відновиться самостійно, і замість цього змушувати пацієнта працювати на гребному тренажері, поки він очікує на протез, то в результаті реабілітація ходи може бути неправильною та затягнутою в часі.
У організму на відновлення є певний час. За цей проміжок часу треба встигнути зробити певні дії, поки тканини загоюються. А якщо ви почнете це робити через два роки, то ваша хода буде неправильною і з цим буде багато проблем. Або знадобиться набагато більше часу на відновлення.
2022-й – був роком ампутацій, в 2024-му переважали політравми
Ви свій центр відкрили в травні 22-го року. А чим займались до повномасштабного вторгнення?
Лікуванням інсультів у своїй приватній клініці та державному закладі, а також викладав і продовжую викладати в Київському медичному університеті. Моя спеціалізація – ішемічний інсульт. Ще до війни ми з Романом (Роман Двухрядкін, технічний директор та співзасновник КІР) співпрацювали по темі дисфагії (порушення ковтання, яке може виникати, наприклад, після інсульту). На початку війни він зателефонував мені з ідеєю створити центр для лікування поранених військових. Ми одразу вирішили зосередитися на реабілітації, хоча тоді більшість медиків займалися хірургією та екстреною допомогою. Насправді на той момент це було більш актуальніше і про реабілітацію майже ніхто не думав.
Тоді ми встановили собі чіткий дедлайн – два місяці на організацію. І у травні розпочали роботу. Для початку, важливо було знайти протоколи реабілітації. Вони є у відкритому доступі, проте не деталізовані, оскільки залежать від особливостей кожної країни: її історії, типу збройних конфліктів, часу на евакуацію, хірургічних підходів тощо. Наприклад, у Великобританії та США є власні стандарти ведення поранених.
Нашими першими пацієнтами стали четверо військових: двоє з ампутаціями та двоє з політравмами. Один уже мав протез, інший очікував на протезування. Для таких пацієнтів важливо правильно підготувати куксу до протезування, відновити ходу та усунути супутні проблеми – біль, запалення, набряки тощо. Відповідно до цього формується реабілітаційний протокол.
Спочатку в нашому реабілітаційному центрі ми працювали переважно з гострими наслідками мінно-вибухових травм. В той час хронічні пацієнти, наприклад, з проблемами спини, майже не зустрічалися. Близько 99% випадків були наслідками мінно-вибухової травми різного ступеня тяжкості. Приблизно 60% наших пацієнтів мали ампутації, зазвичай нижніх кінцівок. Ампутації рук тоді були поодинокими, хоча, наприклад, серед наших пацієнтів був Герой України Дмитро Фінашин.
Робота з такими пацієнтами передбачає тісну взаємодію з протезистами. Якщо цей процес не скоординований, втрачається дорогоцінний час. Важливо правильно підготувати куксу, зняти зліпок і виготовити первинний протез. Від якості цієї співпраці залежить ефективність і швидкість відновлення пацієнта.
За три роки війни ви накопичили значний досвід. Чи змінилася за цей час статистика травм?
Так, однозначно. 2022 рік можна назвати роком ампутацій. Це був період постійного перенавантаження, нон-стоп роботи. Багато військових приходили до нас виснаженими, високим рівнем психологічних проблем та хаотичним призначенням антидепресантів.
2023 рік приніс складніші, комбіновані травми: ампутації, що поєднувалися з політравмами чи кульовими пораненнями інших частин тіла. Також з’явилося багато випадків реампутацій, оскільки ампутації в польових умовах часто проводилися екстрено і не дуже якісно. В результаті у пацієнтів почали з’являтися такі ускладнення як остеофіти (кісткові нарости) чи невроми (болючі нервові утворення). Потім хірургія, з набуттям досвіду на персональному рівні призвела до того, що ампутації стали більш якісними, що дозволило уникати ускладнень.
2024 рік характеризується зниженням відсотка ампутацій, але значним зростанням кількості політравм – пошкоджень різних систем і органів. Додалися й виражені психологічні наслідки, багато акубаротравм через скидання авіабомб (акубаротравма – це контузія або, за міжнародною класифікацією, «черепно-мозкова травма від дії мінно-вибухової хвилі»). Це струс мозку, який може призводити до порушення когнітивних розладів (пам’яті, уваги, сну, настрою, а також впливає на роботу органів зору, нюху, смаку), додатково порушуються вестибуло-координаторна функція, мислення, психо-емоційна сфера. Через це зросла потреба у фахівцях з психологічної реабілітації, і ми збільшили кількість психологів у нашому центрі.
Реабілітація та підготовка до протезування
Один з ваших напрямків реабілітації – підготовка до протезування. Як цей процес відбувається?
Ідеальний алгоритм такий: після хірургічного втручання пацієнт проходить етап преабілітації — підготовки кукси до протезування. Приблизно через два тижні можна розпочати процес зняття зліпків для первинного протезу. Далі йде сам процес протезування, а потім — повноцінна реабілітація.
На першому етапі пацієнти отримують тренувальні протези, виготовлені в протезних майстернях. Саме на них вони навчаються ходити.
Багато хто з нас навіть не замислюється над тим, що хода складається з певних фаз, адже для здорової людини це автоматичний процес. А от для тих, хто вперше стає на протез, важливий кожен нюанс. Тут виникають і психологічні аспекти, які треба врахувати при реабілітації. Наприклад, чи буде людина користуватися лише протезом, чи частково пересідатиме на візок або скутер? Носитиме тільки довгі штани чи також шорти? Чи будуть накладки на протез, які імітують об’єм кінцівки?
Нашому першому пацієнту було 20 років і він готувався їхати на весілля. Коли ми відкатали штанину, він повернувся і подивився в дзеркало – вперше після ампутації нібито побачив свою ногу – і втратив свідомість. Мозок бачить, що нога є. Тож до всіх нюансів людину треба готувати.
А скільки часу триває процес підготовки?
Постійний протез бажано встановити до 8 місяців після ампутації, коли пацієнт пройшов всі етапи протезування і реабілітації. Важливим фактором є стабільна вага, але утримувати її в нормі для багатьох виявляється складним завданням.
Чи займаєтесь ви лікуванням фантомного болю, який відчувають пацієнти після ампутацій? Чи це виключно питання психотерапії?
Так, ми активно працюємо з фантомними болями. Це коли кінцівки фізично немає, а людина відчуває, ніби у неї палають пальці чи вростають нігті в п’ятку. Робота тут має включати не лише психологічну, а й фізіологічну складову.
Наш психотерапевт помітив цікавий феномен: навіть фізіотерапевти, які постійно працювали з ампутантами, почали відчувати фантомні болі, хоча мали здорові кінцівки. Це свідчить про глибоку емоційну та неврологічну взаємодію між пацієнтом і спеціалістом.
У 2022 році проблема фантомного болю часто вирішувалася просто — високими дозами прегабаліну (препарату, що пригнічує біль). Але згодом, коли почала формуватися культура реабілітації, ситуація змінилася. До кінця 2023 року ампутацій стало менше, а хірурги вже мали більше досвіду та правильно обробляли нервові закінчення й кістки, що дозволило уникати необхідності реампутацій. Також з’явилося розуміння, як правильно підбирати медикаментозну терапію та застосовувати фізіотерапевтичні методи для зменшення фантомного болю.
Олексій Михайлюк